診察予約の受付

いわぶち歯科ではインターネット経由での診察受付を行っております。

下のフォームにご記入のうえ、「確認する」ボタンを押してください。
もちろん、お電話でもご予約いただけます。
※痛みがひどい時は直接お電話にてお問い合わせください。

以下の項目に英数字、記号は半角、その他は全角でご記入ください。
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性別
*生年月日
西暦 日 / 満
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*今までに当院で診察を受けたことはありますか?

*希望日時 ご希望の診療日時を第3希望までお選びください。
第1希望
第2希望
第3希望

希望日は1日以上のゆとりをもってお選びください。
お選びいただいた時間帯の他にご希望があれば、備考欄にご記入ください。

その他・備考

上記内容に間違いがなければ、「確認する」ボタンを押してください。
ご希望の日時を当院で確認したのち、Eメールにてご連絡差し上げます。